为进一步加强全民意外伤害保险监督管理，提升理赔服务效能，规范全民意外保险登记受理、调查审核和理赔支付工作，确保全民意外伤害保险保费安全运行，结合我县实际，制定本办法。

一、制度建设

1．承保公司要确保本项目服务质量，理赔及时、高效，要成立以一把手负总责，下设3－－5人的专项理赔服务小组。要细化制定升级理赔服务方案，以更高标准、更便捷的服务完成该项目要求的各项理赔工作。专项理赔服务小组成员名单要在醒目位置上墙公布，并公布监督举报电话0358－4029246。

2．承保公司须建立报案登记台账制度，规范理赔程序，严格按照合同约定及时理赔。报案登记台账内容要详细具体，对咨询报案的客户，及时记录出险人的姓名，出险时间，地点、原因及报案人的姓名、与被保险人的关系，联系方式等。

3．承保公司要在本年度全县城乡居民意外伤害保费进账后，每月5日前，向县人社局报送上月死亡、伤残、意外医疗、猝死案件报案受理及理赔等有关情况的汇总表及明细。逾期未报回的，每有一次将在以后年度招标评审综合得分中扣1分，累计达到两次以上的，取消下次招标报名资格。

4．承保公司应通过电视、互联网、微信、手机短信等多种形式宣传，在柳林融媒体中心宣传广告时间不得低于一周。同时应广泛印发宣传海报及宣传单，在每个行政村一事一议栏公告该项目报案及理赔程序，确保该项目家喻户晓。

5．承保公司不得将本项目分包或转包给第三方，一经发现，立即终止双方合同，并取消本项目今后投标资格。

6．强化内部管理，及时发现内部控制制度的薄弱环节，有效提高风险防范能力。在全民意外伤害保险受理、调查审核及赔付等重要环节严格贯彻不相容职务相互分离、授权批准等内部控制原则，从源头上防范挤占挪用意外伤害保险保费等不法行为发生。

二、保费管理

1、保费要专款专用，不能非法挤占挪用；

2、保费支出项目和支付标准必须严格执行合同相关规定；

3、手续齐全的要及时足额发放，不得找理由推托。

三、监督检查

局社保股要加大监督力度，坚持日常监督与专项检查相结合，坚持加强监督与建章立制相结合。严格按合同约定收集当月理赔情况，同时要求附当月受理台账及个人赔付明细情况，做到上报有汇总有明细，并组织专人按季检查，限定承保公司最长理赔时限为12个月。要督促理赔进度，加强对承保公司理赔情况的日常监督。要对报案人进行电话回访，进行满意度调查。

全民意外保险关系全县城乡居民的切身利益，影响社会和谐稳定，承保公司一定要高度重视，充分认识我县全民意外保险保费安全的重要性，健全和完善相应的内部管理制度，建立起用制度管人、管事、管资金的长效机制，进一步规范全民意外伤害保险受理、调查审核和理赔工作，切实将这一份保险惠及全县城乡居民。

本办法自发文之日起施行。

柳林县人力资源和社会保障局

2024年11月18日

（此件公开发布）