为加强我乡严重精神障碍患者服务管理工作，有效预防和最大限度遏制严重精神障碍患者肇事肇祸案事件发生，减少对社会的危害，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》《中华人民共和国精神卫生法》等法律规定和国家卫健委印发《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》（国卫疾控发〔2018〕13号），结合我乡实际，制定本工作方案。
一、指导思想和工作原则
坚持＂以人为本、真诚关爱、服务为先、预防为主＂的理念，坚持“属地管理”和“谁主管、谁负责”的原则，党委政府、各村、卫生院、各村卫生所、派出所、患者单位分别对本辖区各村、本单位患者负服务管理责任，对乡外流入严重精神障碍患者的服务管理由固定居住地负责，构建“政府主导、部门协同、社会参与、家庭配合”的管理服务格局。
二、工作目标
以“应治尽治，应管尽管，应收尽收”为目标，建立严重精神障碍患者服务管理的“五个体系”即：以乡政府为主导的工作体系、以部门联动为平台的排查防控体系、以信息化为支撑的监测预警体系、以社会保障为基础的救治救助体系、以社会化援助为补充的帮扶助困体系，确保严重精神障碍患者不因贫困得不到救治，不因疏于管理而伤害自身或危害社会。
三、组织机构
乡政府成立精神卫生综合管理小组如下：
组长：杨璞 政府乡长
副组长：白青山 专职党委委员（政法工作负责人）
刘小梅 政府副乡长
冯文杰 派出所所长
张书平 卫生院院长
成员：闫虎 司法所所长
刘彩琴 民政办主任
胡改英 财政负责人
派出所全体民警、辅警，卫生院全体医务人员，各村村委主任。
各村成立患者关爱帮扶小组，由村主任任组长，成员包括各村包村干部、网格员、村医、派出所民警、民政协理员、残疾专干、患者监护人、志愿者等，负责对各村的患者开展排查摸底、随访走访、困难帮扶等工作。
四、工作措施
（一）动态筛查。建立精准动态摸排筛查机制。各村要通过入户走访、查阅资料、卫生所反馈等方式，开展不漏村、不漏户、不漏人筛查，做到底数清、情况明，确保动态筛查落实到位。一是乡政府精神卫生综合管理小组牵头组织辖区每季度的筛查工作，各村关爱帮扶小组每季度开展入户走访筛查，走访发现有精神行为异常的患者，填写精神行为异常线索调查登记表，并动员其到精神卫生医疗机构进行诊断。二是各卫生所在诊疗过程中，若发现有精神行为异常的患者，及时填写精神行为异常线索调查复核登记表，并将发现的疑似患者报县级精防机构（县疾控中心），同时建议其到精神卫生医疗机构进行诊断。三是各单位要及时了解单位职工及管辖范围内人员的健康状况，发现有精神行为异常者，及时报告乡精神卫生综合管理小组，由精神卫生综合管理小组安排关爱帮扶小组入户核实登记，并动员其到精神卫生机构进行诊断。四是各村要加强对本辖区内长期居住的流动人口排查，发现疑似精神病患者及时上报精神卫生综合管理小组及相关单位，做好后续相关管理、诊断、建档工作，并做好登记。
（二）诊断评估。建立科学诊断评估机制。各村关爱帮扶小组及时动员疑似严重精神障碍患者到精神卫生机构进行诊断，并追踪诊断情况；针对疑似病例多，就诊不方便的患者，关爱帮扶小组可以集中汇总上报乡精神卫生综合管理小组，乡精神卫生综合管理小组上报县精防机构（县疾控中心），由县精防机构邀请市荣军医院专家下沉进行诊断。对于诊断明确的严重精神障碍患者，由乡卫生院牵头成立危险评估工作小组，由评估小组开展危险性等级评估，出具危险等级评估报告，实行危险性等级动态管理并汇总上报县委政法委、县公安局、县卫健局。
（三）建档管理。健全完善档案管理制度。各村对辖区筛查确诊的严重精神障碍患者，根据危险性等级建立“一人一档”档案资料，档案资料包括患者基本情况（身份、监护人、亲属、单位、疾病诊断书、发病史、有无警情、有无肇事肇祸史、办理医疗保险、困难认定书、精神医学鉴定、危险性等级评估）等。村指定专人负责保存管理患者档案，原则上不可以随意变换管理员，如特殊原因确需变换管理员的必须在关爱帮扶小组的监督下完成档案交接手续；派出所负责保存需公安列管患者档案。乡精神卫生综合管理小组负责把严重精神障碍患者纳入重点人群管理，并将信息录入全省社会治安综合治理信息系统；乡卫生院负责把属于卫健列管的严重精神障碍患者信息全部录入山西省严重精神障碍患者信息管理系统；派出所负责把属于公安列管肇事肇祸等严重精神障碍患者信息录入全国重性精神病人信息管理系统和治安重点人员防控平台，同时按照相关要求做好动态的管理服务。
（四）监护管控。建立责任到底监护管控机制。各村负责监护责任的落实，逐一落实患者的监护人，指导督促监护人履行好监护职责，向监护人送达监护人告知书，与监护人签订监护承诺书，同时，落实上级部门的相关政策。对于家属有监护能力的，由近亲属确定一名家庭成员为监护人负责日常监护，派出所民警、村网格员定期上门巡查；对于无家属或家属无监护能力的，由村、患者单位明确专人监护。监护人负责居家患者日常生活的照料看管，按医嘱监督患者按时服药；引导患者逐渐适应社会，参加力所能及的劳动；随时监测患者病情变化，如发生肇事肇祸行为或出现肇事肇祸倾向，立即向村和派出所报告，在村和派出所的协助下将患者送至定点医院治疗。对住院患者，监护人要定期向医院了解患者救治康复情况，经救治达到出院条件的，要提前向村报告出院时间。监护人失去监护能力或出现其他情况而不能保证有效监护的，及时督促患者家属、单位予以变更，落实新的监护人。监护人不履行监护职责，致使患者肇事肇祸造成他人伤害或财产损失的，应依法承担法律责任。
（五）随访监测。建立动态随访监测机制。严格落实严重精神障碍患者随访走访制度，乡精神卫生综合管理小组负责协调督促各村关爱帮扶小组具体落实随访走访工作，关爱帮扶小组对居家严重精神障碍患者开展定期随访走访。具体随访次数可根据患者基本情况酌情开展，乡村医生要按照基本公共卫生服务要求进行定期随访，确保日常随访和定期随访的有机结合，动态了解患者的基本情况。对于居家严重精神障者既往有暴力史、有滥用酒精（药物）、被害妄想、威胁过他人、表达过伤害他人的想法、有反社会行为、情绪明显不稳定或处在重大压力之下等情况的可以开展联合随访走访。
（六）分级救治。建立有效分级救治机制。一是对居家患者，由监护人按照医嘱做好患者服药管理和日常监护，配合精防医生做好患者年度体检，确保病情稳定。二是对贫困患者或监护人年龄偏大、偏远地区领药不便的，卫生院和村卫生室要落实代办救治手续、进行送医送药上门随访等服务。三是针对确需送医治疗的，由监护人负责，村、派出所协助；监护人不愿送治的，由村负责，派出所协助；对流浪乞讨、“三无”（无劳动能力、无生活来源、无法查清原籍和监护人）患者的送治，由民政部门负责，相关部门配合进行救治。四是对治疗后病情稳定或痊愈的患者，由定点收治医院通知其监护人接回，并在10个工作日内将出院信息单转至其属地或长期居住地卫生医疗机构。属地或长期居住地卫生医疗机构必须在5个工作日内接收出院信息单，并将信息通报乡政府。
（七）应急处置。建立各有关部门参与的快速应急处置联动机制。按照“统一领导、分级负责，快速反应、相互配合，果断处置、防止激化”的原则，提高严重精神障碍患者肇事肇祸突发事件应急处置能力，最大程度预防和降低事件造成的危害和影响，切实维护社会稳定，保障人民群众生命财产安全，协调相关部门建立由精防人员、民警、村民委员会成员、网格员等关爱帮扶小组成员和精神科医师、护士等组成的应急处置队伍，组织危险行为防范措施等相关培训，定期开展演练。患者近亲属、监护人也应当参与应急处置。一旦发生严重精神障碍患者肇事肇祸突发案事件，乡政府和部门相关力量必须第一时间到场，采取有效稳妥措施分类处置。
（八）困难救助。建立由财政、民政、残联等部门配合的困难患者及时救助机制和兜底经费保障机制。严格落实医保报销、民政救助、财政兜底、有奖监护等救助政策，确保贫困严重精神障碍患者急性期住院和缓解期维持治疗得到有效救治；一是民政部门大力实施城乡群众困难生活救助，凡符合城乡困难群众生活救助条件的，一律给予救助并对患者困难身份进行认定，并出具相关证明；为贫困家庭患者优先落实低保政策，对未享受低保待遇患者实施支出型贫困家庭生活救助。二是精防机构加强对患者出院后维持治疗期间免费基本治疗药品的协助发放工作，可扩大免费基本治疗药品的发放，让更多患者得到药物治疗；三是残联部门为符合精神残疾的患者办理残疾证。
五、工作要求
（一）加强组织领导。乡精神卫生综合管理小组根据职能每季度召开专题会议研究严重精神障碍管理服务各项工作，主要任务是通报患者排查管理、随访走访、救治救助、危险性等级评估、有奖监护等情况，协调解决按时服药、收治环节、健康体检、出院报告、规范管理等突出问题，并对居家重点患者加强监测预警，实现信息共享。
（二）加强督促指导。乡综合管理小组每季度对关爱帮扶小组工作落实情况进行一次督导，形成上下联动的分级督导机制，确保督导检查落实到位。
（三）抓好培训教育。对各村关爱帮扶小组成员，每年至少开展两次集中培训。关爱帮扶小组在走访随访摸排时，要教育指导监护人掌握规范服药、康复护理、危险行为识别等知识。各级培训内容要有针对性、实操性，并通过考试等形式检验培训效果，确保培训教育落实到位。
（四）注重信息互联互通。排查中发现有肇事肇祸、轻微滋事以及有潜在暴力倾向的三类严重精神障碍患者，及时互通共享，迅速有效处置。综合管理小组、关爱帮扶小组成员之间要加强协作，保持沟通，及时交换患者信息，共同解决患者管理、治疗、康复和生活中的难题。在信息互通时，注意保护患者个人隐私，不得将患者信息泄露给此项工作无关的任何机构与个人，不在公共场所公开谈论患者隐私。
（五）严肃追责问责。严重精神障碍患者的监护人应支持配合派出所、卫生院、村对患者开展随访走访和治疗送治等工作，不得无理取闹、寻衅滋事。对不听劝阻的由派出所视情节轻重依法追究责任。对因工作不重视、排查不到位、监管责任不落实、送治不及时、救治不到位等，发生肇事肇祸案事件的，特别是发生恶性案事件的，坚决实行“一票否决”，并进行责任倒查。情节严重的，依法追究刑事责任。
（此件公开发布）
高家沟乡人民政府
2024年9月10日
